Introdução ao Jornalismo Científico/Ética da Ciência/Termo
Eu, _____________________________________________________,(Nacionalidade) _________________, portador do RG nº __________________, inscrito no CPF/MF sob nº __________________, autorizo, de forma gratuita, o/a jornalista, inscrito/a no CPF/MF nº __________________ / (Nome) __________________________________________, no contexto de tarefa no curso de Introdução ao Jornalismo Científico, produzido pelo Centro de Pesquisa, Inovação e Difusão em Neuromatemática (CEPID NeuroMat) com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisado do Estado de São Paulo (FAPESP) e do Wiki Movimento Brasil, a utilizar e disponibilizar minha imagem e voz para todos os fins, incluindo os previstos por licenças livres, única e exclusivamente registrados em entrevista para a dita tarefa. Fica esclarecido que o/a jornalista pode veicular o trabalho do módulo acima mencionada nos meios de comunicação que entender pertinente e legal, sem necessidade de minha prévia e expressa autorização, que fica desde já concedida, nos limites da lei. Por ser a expressão da verdade, assino o presente documento.
São Paulo ____ de ___________________ de _____.
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(Assinatura por extenso do concedente ou responsável pelo mesmo)
Facultativo: para receber cópia digital do trabalho realizado pelo grupo, deixo meu endereço de correio eletrônico: _______________________________________________