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“PROTOCOLO PARA O ATENDIMENTO DE PESSOAS TRANSSEXUAIS E TRAVESTIS NO MUNÍCIPIO DE SÃO PAULO”

Projeto de popularização do Protocolo

Bem-vindo(a) à página do “Protocolo para o atendimento de pessoas transexuais e travestis no município de São Paulo”

Introdução

O Protocolo apresenta o quadro de representantes presentes no Comitê Técnico de Saúde Integral LGBTI, listando gestores e suplentes responsáveis pela coordenação de Epidemiologia e Informação, de CRSs regionais, do Programa Municipal DST/Aids, Saúde da Mulher, Saúde da População Negra e Saúde Mental. Além disso, aponta os titulares e suplentes representantes civis da população LGBTI, de Políticas para PVHIV, ONG Municipal, Programa de Atenção Primária à Saúde FMUSP e do Núcleo TransUnifesp.

Traz em sua organização a sumarização de seus conteúdos, visando acesso aos diferentes tópicos pautados em sua produção. Alguns termos, como os presentes em glossário ou ao longo de seu texto, possuem hiperlinks para consulta direta ao trecho de referência. Buscando facilitar a compreensão e acesso ao conteúdo, há uma lista de siglas e um glossário de termos essenciais para consulta e explanação.

O arquivo também disponibiliza uma lista de figuras e anexos, pois não somente recorre a imagens para elucidar conceitos, mas também cede modelos de fichas utilizadas em cadastramentos, termos de consentimento, listas de fármacos e exames solicitados, e cartazes referentes que asseguram o uso de nome social no ambiente para impressão.

Profissionais

Segundo o “Protocolo”, cada paciente busca atendimento nas redes especializadas por questões individuais. Porém, a maioria é adultos em sofrimento e ansiando por alterações físicas, pois passaram pela puberdade, ou pessoas que já realizaram algum tipo de procedimento por conta própria.

Cabe aos profissionais responsáveis pelos cuidados destes pacientes descobrir e entender as intervenções necessárias, de acordo com seu histórico. O documento ainda salienta o acolhimento em todas as etapas do processo e o respeito aos direitos, que deve ser assegurado por todo profissional.

Entre as ações listadas estão o proporcionamento de ambiente acolhedor, o respeito ao nome e às identidades, a escuta e diálogo com paciente e familiares.

A primeira política de afirmação está na impressão do cartão SUS e no cadastramento de exames e prontuários no nome do paciente, até mesmo como forma de legitimação junto à família.

O profissional deste setor deve ainda garantir o acesso à informação com relação à sexualidade, prevenção, redução de danos, atendimento individual (mesmo para menores) e intervenção junto a setores que fazem parte da vivência da pessoa. Importante ressaltar o respeito ao sigilo, enfatizado no “Protocolo”, mesmo para pacientes menores e acompanhados por familiares.

O documento ainda orienta aos profissionais que compreendam os fatores de vulnerabilidade social que podem se fazer presentes na vida da população transexual e travesti. O conhecimento do contexto da pessoa é fator determinante no estabelecimento de um bom atendimento ao paciente e entendimento de suas demandas.

Ainda assim, o protocolo ainda ressalta que deduções não devem ser feitas, e nem a redução do paciente a vulnerabilidades ou redução de sua saúde a ISTs.

O atendimento intersetorial foi concebido como estratégia para abranger as demandas dos pacientes em serviços de saúde, na intervenção junto a setores e instituições que o atendem ou na garantia de direitos junto aos serviços de lei.

O “Protocolo” explica que é dever do profissional garantir que o indivíduo seja assistido e seus direitos sejam respeitados, independente do setor de atuação. Além disso, estrutura os serviços e profissionais para orientação mais detalhada de suas atribuições.

Recepção

Segundo o documento, é de responsabilidade do profissional da recepção fazer o acolhimento do paciente em sua chegada, realizar seu cadastro e identificação.

O profissional deve perguntar a presença de nome social, sem vincular qualquer percepção ou dedução, apenas seguindo orientações do documento, cadastrá-lo e imprimir o cartão do SUS para o paciente, utilizando o nome social no cartão e todos os documentos produzidos.

O “Protocolo” disponibiliza modelos de ficha com campos para nome social, identidade de gênero e orientação sexual para preenchimento, caso o paciente aceite. Porém, ressalta que alguns sistemas, como Gestão de Sistemas em Saúde, não atualizam automaticamente e fazem necessária a notificação dos profissionais de farmácia e regulação para que a atualização seja feita.

Quanto ao agendamento de consultas e procedimentos para homens trans, o protocolo orienta que sejam agendados normalmente. Enfatiza, apenas, que no caso de homens trans que alteraram seu registro civil e já constam no Cartão Nacional (CN) com registro masculino, há necessidade de notificação da Supervisão Técnica de Saúde e da Coordenadoria Regional de Saúde. Alguns locais não fazem necessário o registro do tipo de consulta, pois os profissionais atendem todas as demandas de saúde.

É de responsabilidade do profissional de recepção também a garantia de um ambiente acolhedor e informativo, com cartazes garantindo nome social e desenvolvidos pelo Ministério da Saúde, contato com a Ouvidoria do SUS, divulgação de representações imagéticas LGBTI e sinalização inclusiva de banheiros. O “Protocolo” disponibiliza em seus anexos modelos de cartazes para impressão, bem como fichas que podem ser utilizadas pelo profissional.

Agente Comunitário da Saúde (ACS)

O “Protocolo” salienta que alguns fatores podem impedir que pessoas transexuais e travestis procurem redes de assistência à saúde. Entre os fatores podem estar a vulnerabilidade, experiências traumatizantes ou não ter condições de deslocar-se ao local.

É de responsabilidade do Agente Comunitário fazer a identificação, o cadastro e o acolhimento destas pessoas. O atendimento poderá ser realizado em domicílio.

Durante o procedimento, deverá ser questionado o nome social para uso em todo fichamento e cadastramento no SUS. O profissional também deve explicar que toda demanda do paciente será acolhida e atendida.

Caso este atendimento seja com interprofissional, o encaminhamento para atendimento psicológico, bem como com profissionais de enfermagem e medicina deverá ser feito. Já no caso de atendimento com enfermagem, deve-se ofertar os cuidados iniciais e básicos, como testes, vacinação e as transformações solicitadas pelo paciente. No caso de profissional da área médica, a solicitação inicial de exames deverá ser feita.

Enfermagem

Segundo o “Protocolo”, o profissional de enfermagem deve atender às demandas e oferecer cuidados gerais ao paciente. Este atendimento deve ser focado inteiramente na pessoa, buscando entender suas concepções para a construção de um plano de acompanhamento e para melhor orientação quanto aos procedimentos desejados.

O documento reforça as questões de vulnerabilidade enfrentadas pelos pacientes e que é de responsabilidade de todos garantir a observação de sua integridade mental, não somente dos profissionais de psicologia e psiquiatria.

O profissional deste setor também deverá acompanhar o uso de medicamentos prescritos e deve se atentar ao cumprimento de orientações, em contato com o paciente e com a equipe responsável, para assegurar o plano de atendimento.  Além disso, deverá observar para garantir que o anseio por mudanças corporais não faça com que o paciente recorra a outras dosagens ou medicamentos clandestinos.

O plano desenvolvido pelo profissional de enfermagem é também compartilhado com o paciente e o diálogo deverá auxiliar na identificação de demandas específicas, como locais de injeção de medicamentos intramusculares (principalmente na presença de próteses), na compreensão das expectativas de mudanças corporais e do comportamento quanto a mudanças indesejadas.

É recomendado a este profissional, pelo “Protocolo”, que desenvolva a escuta ativa e o diálogo com seus pacientes para auxiliar na minimização dos sofrimentos vivenciados. Alguns exames podem contribuir clinicamente, mas o protocolo destaca que não devem ser utilizados como principais parâmetros.

Entre os rastreamentos recomendados aos profissionais de enfermagem, estão a oferta de exames oncológicos e mamografia para pessoas com colo uterino e mulheres trans, a manutenção dos riscos a ISTs e as orientações de prevenção/exposição.

Além disso, a enfermagem sempre deverá registrar informações relevantes como uso de silicone industrial por mulheres trans e travestis, pois dependendo da região e da condição em que a prótese está localizada, a administração do medicamento será feita de maneira diferenciada. O protocolo enfatiza que toda decisão será do profissional de enfermagem, também responsável pela observação de possíveis extravios do silicone para outras regiões corporais. A administração de testosterona em homens trans é realizada pelo profissional que a dispensa.

Cabe ao profissional também fazer a recomendação de vacinas e garantia do esquema vacinal.

Psicologia

O “Protocolo” destaca a importância do aspecto de saúde mental como assunto condizente a todos profissionais responsáveis, não somente os de psicologia.

O documento ressalta ao profissional que as demandas de seus pacientes podem variar, bem como as vulnerabilidades enfrentadas. Além disso, os pacientes podem recorrer a substâncias como álcool ou outras drogas, podem desenvolver transtornos ou ideações suicidas. Sendo os aspectos que configuram seu atendimento completamente individuais e variáveis, seu plano de atendimento também será.

Mudanças corporais são procuradas por grande parte dos pacientes que buscam atendimento, sendo buscadas ansiosamente por pessoas em sofrimento psicológico. Ainda há ressalva de que o paciente e seu tratamento não devem ser reduzidos somente a estas, assim como procedimentos não devem ser condição para acesso aos serviços ou hormonização.

Os motivos que levam os pacientes a buscar acompanhamento são variáveis, e é de responsabilidade do profissional de psicologia identificá-las e legitimar a autonomia de seus pacientes. A manutenção da saúde mental da população LGBTI é imprescindível no fortalecimento do sujeito, principalmente com relação a questões mais delicadas como vivências traumáticas e vulnerabilidade.

Segundo o “Protocolo” (2020), os sofrimentos precisam ser observados, avaliados e abordados com os demais profissionais da equipe envolvida, e não devem ser impedimento para a oferta de serviços e de transformações ao paciente.

O profissional de psicologia será responsável pela elaboração de relatório médico de encaminhamento para procedimentos cirúrgicos desejados.

Serviço Social

O “Protocolo” ressalta que o profissional de assistência social é disponibilizado pelo Processo Transexualizador do SUS.

Este profissional é responsável, segundo o documento, pela escuta, providenciamento de opinião técnica e pela defesa dos direitos daqueles que atende. Deve avaliar as vulnerabilidades sociais enfrentadas e conceber formas de intervenção, além de garantir o acesso à informação e a autonomia do indivíduo.

Para defesa da integridade dos indivíduos, o profissional poderá intervir junto aos grupos de convivência do paciente, promovendo ambientes de reflexão e acolhimento, intervir em instituições e junto a profissionais para garantir o respeito aos direitos e também deve comunicar-se com a equipe multidisciplinar na coleta de informações que o auxiliem a compreender melhor o quadro geral da pessoa.

O documento ressalta a necessidade de atualização constante deste profissional com relação às leis, serviços e benefícios ofertados à população que atende.

Em algumas redes de atendimento especializadas, a retirada do medicamento será realizada pela equipe de enfermagem, que fará a aplicação no paciente.

Laboratório

O registro de exames coletados deverá ser feito a partir do nome social do paciente e o número de seu cartão SUS. Caso o paciente tenha retificado o nome, o registro também deverá ser feito.

Os valores de referência dos exames laboratoriais para análise por parte da equipe médica devem seguir o padrão nacional.

Fonoaudiologia

O “Protocolo” elucida a voz como ferramenta inicial de interação humana, maneira de expressão de emoções e de exposição da personalidade de alguém. Portanto, atribui ao profissional de fonoaudiologia o trabalho na construção de uma identidade vocal afirmativa em conjunto com o paciente.

Maneiras de melhoria e modificação podem ser desenvolvidas sem necessidade de intervenções cirúrgicas, como trabalho com o timbre, entonação, intensidade e outros aspectos vocais. O acompanhamento pode ser individual ou em grupos e pode ser dado por certo período ou estendido.

Geralmente, segundo o documento, pacientes homens trans apresentam satisfação na gravidade da voz pela atuação da terapia e da hormonização. Para aqueles que enfrentam algum impedimento laríngeo, há sugestão de intervenção cirúrgica.

Equipe Multidisciplinar

O atendimento ao paciente pode ser realizado por profissionais de diversas áreas, considerando as suas demandas individuais. No exame físico inicial, são observadas questões gerais e solicitados exames para melhor compreensão do quadro. A saúde mental e vulnerabilidades do paciente também são consideradas para encaminhamento psicológico.

Integralmente, o atendimento é realizado em UBSs por equipe de profissionais diversos. Desta maneira, é necessário o trabalho conjunto e compartilhamento de informações entre os responsáveis pelo cuidado - principalmente nos casos de encaminhamento cirúrgicos, que demandam relatório médico.

Em caso de pacientes intersexo, o “Protocolo” ressalta aos profissionais que não há necessariamente uma identificação como transexual, mas que há necessidade de acompanhamento destes pacientes, constantemente sujeitos a situações de patologização. Cabe também à equipe o registro do paciente intersexo no SINASC.

Aos profissionais integrantes da equipe multidisciplinar, o “Protocolo” recomenda ações na manutenção do bem-estar de seus pacientes: não presumir identidades, orientações ou desejos de reprodução, perguntar quanto às práticas sexuais e orientar na prevenção, perguntar termos que o paciente utiliza para definir-se e definir suas relações e pedir permissão para utilizá-los, garantir sigilo, investigar possíveis problemas e questões sociais, utilizar nome social, acompanhar as transformações solicitadas pelo paciente, promover um ambiente de acolhimento, construir uma rede com diversos setores e conhecer os direitos da população e estabelecer diálogo com adultos e crianças do círculo familiar sobre gênero, tipos de família e orientações.

Procedimentos Corporais

O “Protocolo” afirma que pessoas trans e travestis podem ou não ter interesse em transformar partes de seus corpos por diversos motivos, desde uma satisfação pessoal a até mesmo uma menor probabilidade de sofrer alguma violência LGBTfóbica. Ainda é reforçado que os motivos pelos quais o paciente quer as transformações não são importantes, e cabe aos profissionais legitimar a demanda e acompanhar o tratamento.

Afirmação Transitória de Gênero

Visando a afirmação de gênero dos pacientes, principalmente aqueles que se encontram em sofrimento psicológico, o “Protocolo” orienta aos profissionais os procedimentos que podem ser sugeridos e acompanhados. Alterações posturais e de vestimenta, terapia de voz, perda ou ganho de massa corpórea; uso de minoxidil ou cosméticos, depilação, uso de pump para extensão do clitóris (não recomendado pelo “Protocolo”) são algumas possibilidades de ações de afirmação de gênero que não dependem de atendimento em saúde.

Entre as ações está a ocultação das mamas para homens trans, feita a partir de binder (faixa compressora específica), enfaixamento ou esparadrapagem. Porém, o documento ressalta a atenção para lesões na pele ou possíveis desconfortos respiratórios decorrentes da compressão excessiva. Alguns homens trans podem fazer uso de packers, prótese externa posicionada na roupa íntima que pode oferecer funcionalidades como urinar em pé, possibilitar a penetração e a estimulação para prazer sexual - quanto ao seu uso, o “Protocolo” somente alerta para lesões na pele no uso por longo período de tempo ou de fitas adesivas. Outra prótese de possível uso é o prolongador de clitóris, utilizado na sucção para fins estéticos ou penetração, não recomendável para uso prolongado.

Para mulheres transexuais e travestis, há comumente o uso de roupa compressiva ou esparadrapagem na ocultação do pênis e saco escrotal, procedimento que demanda atenção a lesões, possíveis problemas posturais e problemas decorrentes da impossibilidade de urinar por período da ocultação. Algumas mulheres podem optar também por utilizar roupas com enchimento ou próteses externas para trazer conforto de autoimagem.

Procedimentos Cirúrgicos

De acordo com a atual resolução CFM nº 2.265/2019, pessoas a partir de 18 anos podem ser encaminhadas ao “Processo Transexualizador no SUS” após um ano de acompanhamento por equipe multidisciplinar. Este “Processo” abrange diversos procedimentos:

• Redesignação genital em mulheres transexuais e travestis;
• Redesignação genital em homens trans (caráter experimental, realizados somente sob protocolos de pesquisa);
• Mamoplastia masculinizadora;
• Histerectomia com anexectomia e colpectomia;
• Plástica mamária bilateral;
• Tireoplastia.

O “Protocolo” ainda ressalta que há alguns outros procedimentos cirúrgicos que estão somente disponíveis em serviços particulares.

Além disso, são abordados os cuidados pré e pós-cirúrgicos, levando sempre em consideração o quadro clínico do indivíduo, as possíveis complicações e os cuidados específicos para cada cirurgia.

Para que um paciente seja encaminhado ao “Processo”, ele deve ser orientado a preencher a Ficha de Admissão do Ambulatório de Saúde Integral para Travestis e Transexuais, encontrado no Centro de Referência e Treinamento DST/Aids da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (ASITT/CRT/SES). Para ter acesso à Ficha, o paciente pode entrar em contato por três endereços diferentes de e-mail.

Para finalizar o tópico, o “Protocolo” adverte contra o uso de silicone líquido industrial em mulheres trans e travestis. Ainda assim, ele afirma que a prática é muito comum de forma clandestina no Brasil. Os riscos associados a esta prática são severos e cabe aos profissionais da saúde educar suas pacientes sobre todas as informações disponíveis a respeito desta prática, além de acompanhar o silicone industrial já injetado. Também há o cuidado de não injetar líquidos nestas regiões.

Hormonização

A atual resolução CFM nº 2.265/2019 permite o início da hormonização em pacientes a partir de 16 anos. O “Protocolo” instrui ao profissional de saúde que muitas pessoas trans e travestis vão ao serviço de saúde com a hormonização já iniciada, porém de forma clandestina e inapropriada. Nestes casos, é necessário que o profissional não julgue seu paciente, mas sim que registre os hormônios utilizados e que faça uma análise laboratorial dos efeitos. Além disso, o paciente deve ser informado dos riscos deste tipo de prática.

Após estas informações, o “Protocolo” orienta as informações que o profissional da saúde deve catalogar em relação ao quadro clínico do paciente e em relação aos hormônios e bloqueadores a serem utilizados. Ele também aponta como as fichas devem ser preenchidas, como por exemplo, o uso do código F64.0 da CID-10.

O paciente deve assinar um “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”, que pode ser encontrado nos anexos do “Protocolo”.

O profissional da saúde deve acompanhar todas as alterações físicas da pessoa trans ou travesti, começando das expectativas que ela tenha em relação a tais mudanças. Este acompanhamento pode acontecer com diálogo, investigação e exames físicos e laboratoriais.

Finalmente, o “Protocolo” lista os hormônios e todos os seus efeitos, desejados e colaterais.

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