Projeto Fila-SUS

Tempo é documento: filas onde a espera é de dias a anos, precisam ser registradas. Os pacientes registrados na fila possuem o direito de se ver e de monitorar o andar do atendimento, tal como numa fila comum.

As páginas do projeto Fila-SUS da Wikiversidade são recursos para organizar e apoiar as diversas iniciativas de obtenção de dados relativos às filas do SUS — que consistem nas "filas" onde a espera pode ser de dias, meses ou anos, para atendimento de procedimentos cirúrgicos, consultas e exames do Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS).

O Fila-SUS é parte integrante de um projeto mais geral, o Filas-GovBR, que fornece o arcabouço do modelo de referência da fila.

O primeiro exemplo que sistema de controle de fila-SUS online que se tem noticia no Brasil, é o implantando pela Prefeitura de Joinville.

Introdução

É conhecido o fato de que a espera por procedimentos cirúrgicos, consultas e exames, no SUS, leva mais tempo do que no sistema privado. Com longas filas de espera e sem informação oficial: sem dados sobre a "posição na fila", sobre o número de pessoas, nem meios formais de acesso (auditoria) à listagem dos pacientes de cada fila.

O Sistema Único de Saúde do Brasil (SUS) atende a todo cidadão no território nacional, sendo que cada um deles é identificado por seu número no Cartão SUS. Estima-se que por volta de 30 milhões de pessoas sejam atendidas por semana pelo SUS. Os repasses financeiros do governo para o SUS, em estimativa de 2014, são da ordem de R$ 57.493.000 mil.

"A falta de transparência nas informações sobre saúde no país tem levado a desperdício de recursos, fraudes e a mais custos tanto no sistema público quanto no privado.", C. Collucci.

"Em um único dia, um paciente 'conseguiu ser atendido' 201 vezes em uma clínica ...", N. Cancian e A. Caramante.

Quando se tratando de exames ou procedimentos, de média ou alta complexidade, há uma fila de espera registrada digitalmente pelo DataSUS e pelos sistemas terceirizados que prestam atendimento em troca dos respectivos repasses. Essa fila de espera tem sido apelidada de fila-SUS.

Uma reclamação constante do usuário do SUS é quanto a ser informado sobre a sua posição na fila, ou, minimamente, o tempo de espera estimado da fila.

Para os demais cidadãos a transparência sobre as filas-SUS é fator imprescindível para se aferir a eficácia e a destinação dos repasses financeiros realizados. Sem a possibilidade de se auditar a fila, perde-se a perspectiva da auditoria dos repasses.

Essência da fila

Abstraindo a fila de espera, e periféricos tais como a fonte da fila (pessoas chegando).

A fila pode ser fotografada e minuciosamente descrita, mas quando desenhamos a fila no papel, ou quando tentamos descrever para outra pessoa por voz no telefone, simplificamos. Esse processo de simplificação acaba destacando a "essência da fila".

A finalidade das propostas aqui apresentadas é justamente formalizar essa essência, e garantir que ela satisfaça todos os requisitos e direitos apresentados.

Terminologia adotada

Termos utilizados na descrição técnica das filas:

• tipo de atendimento: especificação de tipo de de procedimento, exame ou consulta, objeto do compromisso firmado entre responsável e paciente. Tipicamente um nome e código fixado pela "Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS", mas pode ser necessário algum atributo ou código mais específico.

• responsável: entidade responsável (cidade, unidade ou estabelecimento), que presta o serviço médico ou gerencia uma fila de atendimento para um conjunto de prestadores. Idealmente representado por uma localização de referência (endereço ou CEP), para evitar ambiguidades na organização das listas.

• paciente: pessoa beneficiada pelo atendimento, em geral representada pelo seu "Cartão SUS".

• data de registro: dia em que o agendamento (ou inclusão na fila de potencial agendamento) foi realizado e o compromisso de atendimento firmado. Data de registro do paciente na fila.

• data de atendimento: se data futura, data fixada pelo agendamento; se data passada, data em que o atendimento foi de fato realizado.

• data de cancelamento: dia em que se registrou o cancelamento do atendimento, pelo paciente ou pelo responsável.

• data de reagendamento: dia em que se registrou o uma nova data de atendimento.

• status do registro: situação do registro (ex. "realizado" ou "cancelado") com relação ao paciente na fila.

Direitos e transparência

Direito à Informação sobre a Fila: é um direito legítimo mas há que se especificar qual variável, qual tipo de informação. Além disso estamos tratando de três direitos distintos,

1. Direito do usuário SUS de ser informado sobre a fila onde está inserido.
2. Direito do cidadão de auditar o serviço público por ele recebido.
3. Direito do cidadão de auditar a prestação de contas dos fornecedores de serviços públicos, de forma completa e consistente, vinculando os atestados de atendimento aos valores pagos.

O primeiro poderia ser resolvido com uma consulta online (aberta ou sigilosa) do paciente sobre a sua posição na fila e tempo estimado, e com a hipótese de que o paciente confia nos dados desta consulta. O segundo e terceiro não podem fazer uso da hipótese de confiança, o que dificulta o sigilo. O segundo pode ser traduzido como "direito do cidadão de analisar as provas por ele mesmo".

O terceiro é uma variação do segundo, que por um lado permite um certo nível de agregação dos dados, mas por outro requer total consistência e completeza com os dados contáveis. Reforça que não existe hipótese de "prestação de serviço público secreta".

Leis

Além das leis diretamente relacionadas, sempre é bom lembrar que existem os direitos instituídos que também garantiriam a solução de uma parte do problema. Exemplo importante é a bem recente, de junho de 2017, Lei Federal 13.460, "sobre participação, proteção e defesa dos direitos do usuário dos serviços públicos da administração pública".

A primeira "Lei da Fila-SUS" foi sancionada pelo governo do estado de Santa Catarina no inicio de 2017

LEI ESTADUAL (SC) 17066 de 2017

Determina a publicação na internet da lista de espera para procedimentos feitos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O documento diz respeito a consultas, exames, intervenções cirúrgicas ou outros procedimentos na rede pública de saúde.

Apesar da promessa da TI do Estado ainda não é geral. A última notícia é que sua implantação foi adiada de abril para outubro de 2017.

NOTA: aparentemente o sistema online de Joinville foi a inspiração para essa norma, pois já apresentava um protótipo de sistema desde 2013.
Curiosamente o uso efetivo do sistema de Joinville não se deve a uma Lei ou iniciativa da prefeitura, mas, pelo contrário, teve origem em um Termo de Ajustamento de Conduta assinado em 2014, depois de uma longa crise no município, que vinha desde 2011.

Projetos de Lei

Na esfera federal e em outros estados, não existe ainda uma regularização ou exigência para a publicação e transparência dos dados das filas do SUS, e mesmo as iniciativas de projetos de Lei são ainda vagas e subjetivas.

Na esfera federal

• Projeto de Lei PL 5418/2016: propõe que a população acompanhe as filas do SUS pela Internet. É uma norma inteiramente dedicada à Fila-SUS.

  Prós. 1) é explícito ao afirmar que "os pacientes serão identificados nas listas pelo número do Cartão Nacional de Saúde", não há restrições de sigilo nem sugestão de criptografia. 2) acrescenta "emissão de um protocolo" para formalização do registro. 3) o mesmo protocolo já indica posição na respectiva fila-SUS no dia do registro. 4) fixa prazo máximo de atualização do sistema, sete dias.

  Contras. 1) Não cita o DataSUS ou abertura de dados já padronizados e existentes. 2) os procedimentos caros e relevantes tais como uma colonoscopia correm o risco de ficar de fora, contempla apenas "procedimentos cirúrgicos eletivos", "consultas com especialistas" e "exames complementares". 3) o fato de o exame não partir do especialista (muitos partem de pedidos do clínico geral) pode também comprometer o uso da lista.

• Projeto de Lei PLS 393/2015: prevê obrigatoriedade de publicação na Internet, com atualização semanal, da lista de espera dos pacientes que serão submetidos a cirurgias médicas eletivas realizadas com recursos do Sistema Único de Saúde (SUS). Com isso desvios em Filas-SUS de cirurgias "poderão caracterizar improbidade administrativa"

  Prós. 1) estabelece penalidades. 2) fixa prazo máximo de atualização do sistema, sete dias. 3) Estabelece de forma ampla a responsabilidade (aqueles que realizam o serviço com recursos do SUS), e a obrigação de publicar "em seus sítios oficiais na internet". 4) reforça que as filas são separadas "por especialidades médicas". 5) requer explicitamente a "data de ingresso do paciente na fila de espera" e a "posição que ocupa na fila de espera".

  Contras. 1) é restrito a "cirurgias médicas eletivas". 2) dá margem a publicações tecnicamente pouco acessíveis e com conteúdo não-padronizado; 3) é vago na definição de espacialidade médica, desobrigando o uso de uma classificação padronizada. 4) sugere uso do RG que pode ser duplicado, ao invés do CPF ou cartão SUS, que são menos sujeitos a duplicidade.

Nos municípios

Apesar do SUS ser nacional, há como se criar regras locais para o "SUS municipal", e é isso que algumas leis e projetos de lei tentam fazer:

• Lei nº 14.173 do município de São Paulo (SP), artigo 8. Lei municipal que "Estabelece indicadores de desempenho relativos à qualidade dos serviços públicos no Município de São Paulo e dá outras providências". No seu artigo 8, exige "a quantificação dos níveis de ações de saúde", a ser calculada considerando "tempo médio de atendimento para consultas", "tempo médio de atendimento para análises clínicas", e outros.

  Prós. 1) contempla todas as formas de atendimento e estabelece além da fila seus indicadores de qualidade. 2) define tempos médios de espera.

  Contras. 1) trata apenas de "filas agregadas", vários tipos de atendimento em um só agregado. 2) Não menciona a discriminação dos responsáveis nem forma agregação espacial em caso de múltiplo pontos de atendimento de um mesmo responsável. 3) não trata da taxa de cancelamentos ou desistências.

• Projeto de Lei de Muriaé (MG): PL 67/2016 a ser promulgado como Lei Municipal nº 5.132 de 2016, dispõe sobre a publicação na Internet da lista de espera dos pacientes que serão submetidos a cirurgias eletivas realizadas com recursos do Sistema Único de Saúde (SUS).

• ...

As iniciativas são plurais e oferecem diferentes formas de abordagem para o tema da acessibilidade e organização dos dados relativos às fila-SUS.

Descrevendo a fila mais formalmente

Modelo de referência de uma fila de espera. Todos os parâmetros passíveis de registro são descritos matematicamente pelo modelo.
Quem demanda atendimento está na "fonte", depois passa a estar no conj. dos "atendidos".
Na "catraca" c1 (ex. agendamento), controlando a entrada, podem surgir recusas (r1); já c2 estabelece a disciplina das urgências. Desistências (r2) e faltas (r3) também podem ocorrer.

Propostas e convenções para a descrição eficiente e transparente das filas. As propostas envolvem elementos de convenções consagradas, do governo federal e do DataSUS, conforme referências normativas.

NOTA: as descrições formais são relativas à estrutura de dados e ao processo de publicação dos mesmos, em tabelas abertas específicas para este fim (não interfaces nem sistemas que cobrem outras finalidades).

Dicionário dos dados

Nomes dos campos em tabelas CSV (planilhas simples):

Modelagem formal dos conceitos envolvidos na Fila-SUS, diagrama OntoUML.
Tem como base os conceitos de paciente com demanda e paciente em atendimento, sendo tempo de espera o tempo que o paciente aguarda para sair do estado "Com demanda solicitada" e chegar no estado "Em atendimento".

• pac_cartaoSUS: identificador do paciente, fixado por código do "Cartão Nacional de Saúde".

• tipo_codigoSUS: identificador do tipo de atendimento, fixado por código da "Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS", que faz papel de tabela unificada desde 2007 com a Portaria MS/GM nº 321, e hoje é mantido pelo SIGTAP (Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS). Exemplo: o CódigoSUS da colonoscopia é 0209010029.

• resp_CEP5: identificador de responsável, fixado por código de endereçamento postal de 5 dígitos (CEP5) da cidade do responsável.

• resp_CEP8: identificador de responsável, fixado por código de endereçamento postal de 8 dígitos (CEP8) do endereço oficial do local de atendimento do responsável.

• reg_dataRegistro: data de registro realizado pelo responsável e informado ao paciente.

• reg_status: status do registro.

• reg_dataFinal: conforme status pode significar data de atendimento ou data de cancelamento.

• reg_etc: dados complementares codificados em formato compacto ou como comentário.

APIs genéricas de conversão de IDs

A localização do posto de atendimento pelo seu CEP é uma referência universal e inviolável. As localizações, todavia, devem ser "traduzidas em nomes" de hospitais, de postos de saúde, de laboratórios, de centros de especialidade, etc. É suposto o modelo de resolução de identificadores já adotado na OKBr.

Uma boa ilustração de API dedicada deste tipo, é conversão de ISSNs em seus canônicos (identificadores únicos) e dos canônicos em títulos (nome completo da revista), http://api.ok.org.br/issn (repositório em http://git.ok.org.br/ISSN-L-Resolver)

Exemplos:

• Conversão de tipo_codigoSUS em título (nome completo) ou abreviação padronizada do tipo de atendimento.
• Conversão de resp_CEP5 em nome do município (prefeitura) responsável por atendimentos naquele CEP.
• Conversão de resp_CEP8 em nome de entidade ou entidades responsáveis por atendimentos naquele CEP.
• Conversão de resp_CEP8 em nome de lista de especialidades (tipo_codigoSUS) ou lista de especialidade-responsável.

=== Proposta-1: local-objeto-pessoa com CEP-CódigoSUS-CartãoSUS ===

Caracterização da fila de pendências:

• de uma responsabilidade pelo resp_CEP8 do responsável e tipo_codigoSUS do tipo de atendimento;
• do paciente pelo seu pac_cartaoSUS;
• do compromisso de atendimento pelo campo reg_dataRegistro.

Esses campos são suficientes para a caracterização do item da fila de pendências, e seu registro não pode ser alterado nas atualizações. A tabela completa seria

< resp_CEP8, tipo_codigoSUS, pac_cartaoSUS, reg_dataRegistro, reg_dataFinal, reg_status, reg_etc >

onde os primeiros campos são fixos e do quinto em diante podem ser atualizados. O reg_etc pode incorpor dados opcionais como a prioridade do atendimento.

Processo:

1. o compromisso (entre responsável e paciente) entra na tabela com status "pendente" ou "agendado".
2. passado um tempo a tabela pode ser atualizada, mas só e atributos secundários e status podem mudar para melhor informar os pacientes sobre sua situação na fila.
3. quando na atualização o status muda para "cancelado", "desistiu" ou "atendido", o registro fica congelado, não pode mais mudar.
4. o registro é removido quando em outra tabela, do mesmo sistema de transparência, confirma-se o atendimento (ex. pagamento ao responsável).

Justificativas:

• São os códigos mais simples e populares, facilitando registro, buscas e interpretações. Todos dados podem ser obtidos diretamente dos registros do DataSUS. Outros necessários a uma auditoria mais técnica ficam em reg_etc ou tabelas complementares do mesmo sistema de transparência.

• Como o órgão responsável pelo serviço de atendimento, nesta proposta, está sempre vinculado ao código do tipo de atendimento, pode-se afirmar que jamais haverá risco de ambiguidade ou "saturação" da tabela. Mesmo em locais como o Hospital das Clínicas de São Paulo, que concentra uma imensa quantidade de responsáveis, o CEP é diferenciado — o HC/INCOR (CEP 05403-900), por exemplo, a 200 metros do HC/Geral (CEP 05403-010), tem CEP diferenciado.

• Como o reagendamento pode implicar em mudança de local e até mesmo entidade responsável (ex. código SUS da unidade ou CNPJ de um SADT), a referência pelo CEP acaba sendo mais segura e estável (pode mudar o CEP8 mas não muda o CEP5), além de informativa nas auditoriais e monitoramentos.

• o uso do CEP facilita a agregação (por exemplo juntar todas as tabelas de um certo prefixo de CEP num só arquivo) e a busca. Todo responsável tem um "endereço de sede" da sua previsão de atendimento. Qualquer outra forma de "código do responsável" (ex. CNPJ) pode ser comprometida pela complexidade do SUS e das empresas terceirizadas (ex. SADTs) responsáveis por atendimento.

Proposta-2: adaptação do modelo da Lei 14.173 de São Paulo

A já referida Lei Municipal estabelece apenas indicadores de desempenho: instrumentos utilizados para medir a qualidade de determinado serviço público. A parte da Lei que descreve a Fila-SUS pode ser abstraída da seguinte forma:

• Caracterização dos tipos de atendimento e seus responsáveis: atendimentos realizados em estabelecimentos de saúde administrados pelo Município ou que atuam por contrato, parceria ou convênio.

• Caracterização da fila: apenas "fila agregada" de vários tipos de atendimento em um só. Não menciona a discriminação dos responsáveis nem forma agregação espacial em caso de múltiplo pontos de atendimento de um mesmo responsável.

• Publicação dos dados da fila: sugere que se publique também, além dos dados brutos, os tempos médios de espera — como não há especificação detalhada pode-se supor que cada tempo individual seja calculado subtraindo a data de registro da data de atendimento. Também não trata da taxa de cancelamentos ou desistências. Os atributos de tipo de atendimento tais como "consulta", "análise clínica" e "procedimento complexos" aparentemente constam na Portaria Federal MS 321-5. As variáveis propostas são:
  • tempo médio de atendimento para consultas, podendo ser discriminado em adulto e infantil.
  • tempo médio de atendimento para análises clínicas, podendo ser discriminado em adulto e infantil.
  • tempo médio de atendimento para outros procedimentos, podendo ser discriminado em adulto e infantil.
  • tempo médio para a realização de procedimentos de alta complexidade.

Proposta-4: ... alguma mais?

...

Descrevendo modelos e propostas

As propostas podem ser comparadas e seus elementos diferenciais destacados através de uma abstração mais geral, as funções e variáveis descritoras das Filas-SUS. As seguintes convenções foram adotadas para se destacar as variáveis envolvidas na descrição da fila:

• identificador IDF: "identificador da fila" (ID único por especialidade e local).
  Exemplo: fila de exame de ultra-som no Posto de Saúde da UBS da praça da República de São Paulo.

• tempo t: dia, para aferir dados da fila numa data.

• tipo CR: "CRitério de discriminação dos pacientes da fila", opções tais como "Código do Cartão SUS", cifra, "Código e data", etc.

• identificador IDP: "identificador do paciente", função de CR, a rigor IDP(CR).
  O candidato natural a IDP é o Código do Cartão SUS, pois vale inclusive para pessoas (ex. recém nascidos) que não possuem RG ou CPF;

• listgem filaSUS(IDF,t,CR): "pacientes da fila num dado instante dados por um dado critério de apresentação";

• número N1: número de pessoas, "tamanho da fila", a rigor N1(IDF,t)=n(filaSUS(IDF,t,∀CR));

• número N2: "Número de atendimentos já realizados no mês na fila", a rigor N2(IDF,t), com t referente ao mês;

• número ND: "Número de desistências no mês na fila", a rigor ND(IDF,t).

Referências normativas

Legislação e normas técnicas de fundamentação.

• Ministério da Saúde:
  • Portarias do Gabinete do Ministro (GM):
    • Portaria nº 321/GM de 2007: institui a Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do Sistema Único de Saúde (SUS).
    • Portaria nº 2.848/GM de 2007: consolida a estrutura organizacional e o detalhamento completo dos procedimentos da Tabela de Procedimentos, Medicamentos e OPM do SUS.
  • Portarias da Secretaria do Atendimento à Saúde (SAS):
    • Portaria SAS/MS nº 709 de 2007: institui o Boletim de Produção Ambulatorial Individualizado (BPA-I).

• Outras:
  • Estrutura do CEP (5 e 8 dígitos).

Soluções complementares

Em agosto de 2017 Porto Alegre "lançou página de monitoramento das emergências". No "dashbord das emergências" é possível verificar, em tempo real, quantas pessoas estão em atendimento, o tempo médio de espera e a lotação de cada um dos locais. Algo similar é apresentado na planilha das maternidades.

Esse tipo de solução apenas apresenta os indicadores de resumo da situação das filas — buscando reduzir a pressão em um só local e favorecendo a distribuição mais balanceada do público — não acrescenta transparência ao sistema, no sentido de reduzir gestão ilícita. Também não auxilia nas filas de espera remota, aquelas onde se aguarda em casa, dias, semanas ou meses, o chamado para prestação do serviço.